37本ICU日记闪烁医学人文之光（新视野·聚焦医学人文③）

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事故发生后，江苏省委、省政府，南京市委、市政府立即组织开展抢险救援、善后处置等工作。江苏省成立南京市雨花台区明尚西苑居民住宅楼“2·23”重大火灾事故调查组，省纪委监委成立事故追责问责审查调查组。调查组通过现场勘验、走访询问、视频分析、检验鉴定、调查实验、资料调阅、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡等情况，查明了涉事人员和有关生产经营单位相关情况和责任，查明了当地党委政府、有关部门在监管方面存在的问题和相关人员责任，同时总结事故教训，提出了整改和防范措施建议。

调查发现的主要问题是，涉事电动自行车的生产、销售企业违规出售不符合国家标准要求的电动自行车，涉事车主违规改装电动自行车、网络购买使用个体经营者非法生产销售的超标大容量锂离子电池，起火建筑部分住户在天井内违章搭建并堆放可燃物，物业服务企业对消防设施维护保养不到位，在火灾发生时未及时发现火情、疏散人员，消防控制室值班人员未按规定程序进行应急处置等。当地党委政府、有关部门对电动自行车引发的叠加聚合性安全风险认知能力不足，对高层住宅小区群众性消防宣传培训不到位、隐患整治合力不足等。